«Смысла в радикальных диетах нет»: завкафедрой общей врачебной практики РУДН — о новых методиках лечения атеросклероза

— Уровень холестерина в крови — один из ключевых показателей состояния организма, его измерение входит в первичный этап диспансеризации населения. Почему он играет такую важную роль при оценке состояния здоровья?

— Да, оценка уровня холестерина — один из самых важныхскрининговых показателей. Крупные популяционные исследования, проводившиеся несколько десятилетий, показали, что триггером развития сердечно-сосудистых заболеваний выступает именно повышенный холестерин. Поскольку такие заболевания являются лидирующей причиной смертности в развитых странах, холестерину уделяется столь пристальное внимание.

— Какие функции в организме выполняет холестерин? Почему его принято подразделять на «плохой» и «хороший»?

— Общий холестерин — это сумма липопротеидов низкой плотности, липопротеидов высокой плотности и триглицеридов. Липопротеиды низкой плотности, или «плохой» холестерин, который откладывается на стенках сосудов в виде бляшек, в норме транспортируют холестерин в периферические ткани. А липопротеиды высокой плотности, напротив, из периферических тканей транспортируются в печень и замедляют процессы развития атеросклероза. Поэтому их называют «хорошим» холестерином. Триглицериды — это просто энергетический субстрат, который тратится на поддержание повседневной активности организма.

В сутки в организме человека синтезируется около грамма холестерина разных типов, а ещё порядка 0,3—0,5 г поступает с пищей. Поэтому, когда стоит задача скорректировать развившуюся гиперхолестеринемию, мы всегда начинаем с рекомендаций по диете, смотрим, какой она дала эффект. И если не помогла диета, тогда уже рассматриваем варианты медикаментозной терапии.

— У всех ли с возрастом повышается уровень холестерина?

— Чем старше пациент, тем выше риск отклонений показателей холестерина от нормы. Разумеется, это зависит не только от возраста, но и от ряда других важных факторов — наследственности, образа жизни, питания, наличия вредных привычек, таких как курение и употребление алкоголя. Оценку уровня холестерина в рамках программ скрининга риска сердечно-сосудистых заболеваний мы начинаем примерно в 40 лет. Если уровень холестерина у пациента повышен, мы стандартно проводим оценку сердечно-сосудистого риска. Это скрупулёзная, но очень важная процедура. Уровень холестерина — не единственный показатель, на который мы опираемся, а лишь один из маркеров. Всего есть четыре категории риска — низкий, умеренный, высокий и очень высокий. К счастью, с высоким и очень высоким риском у молодых пациентов мы встречаемся редко. Однако если не заниматься своим здоровьем в молодости и не следить за уровнем холестерина, в будущем не исключены проблемы: можно упустить развитие ряда заболеваний, в том числе ишемической болезни сердца и атеросклеротических поражений периферических сосудов.

— Почему нарушается холестериновый обмен в организме?

— Есть несколько теорий развития атеросклероза, но основная — это дисфункция эндотелия, то есть внутренней поверхности сосудов. Считается, что когда эндотелий воспаляется и перестаёт нормально функционировать, на его поверхности начинают скапливаться атеросклеротические бляшки, самые крупные из которых могут перекрыть просвет сосудов.

Однако пока неясно, что вызывает хроническое воспаление эндотелия сосудов. Нельзя исключать роль наследственности. Есть даже заболевание под названием семейная гиперхолестеринемия, при которой избыточная выработка холестерина липопротеидов низкой плотности передаётся из поколения в поколение.

Также большую роль играют гормональные факторы. Так, известно, что у женщин с наступлением менопаузы процессы атеросклероза ускоряются, а до этого сосуды оберегает гормон эстроген.

Также мы совершенно точно знаем, что намного быстрее атеросклероз развивается у курильщиков и гипертоников, если они не принимают препараты, нормализующие давление. В группе риска и диабетики, у них атеросклероз прогрессирует очень быстро. Может сыграть роль и неправильное питание, когда в рационе избыток жиров животного происхождения. И кстати, стресс тоже ускоряет развитие атеросклероза.

— Получается, основную опасность представляет не высокий уровень холестерина как таковой, а формирование бляшек на стенках сосудов?

— Да, опасность заключается именно в этом: мы опасаемся развития атеросклеротического поражения, которое будет препятствовать нормальному кровотоку. Так, атеросклероз сосудов сердца сокращает снабжение сердечной мышцы кислородом. В результате пациенты перестают нормально переносить высокую физическую нагрузку, у них возникают загрудинные боли, которые сигнализируют о сниженном кровотоке в миокарде. По мере прогрессирования заболевания боль и дискомфорт начинает вызывать уже обычная физическая нагрузка.

Как я уже говорил, мы анализируем все факторы и даём пациентам индивидуальные рекомендации — при одной и той же стадии атеросклероза одному пациенту может быть достаточно диеты, а кому-то следует назначать лекарственную терапию. В случаях, когда речь идёт об очень высоком сердечно-сосудистом риске, может быть сразу назначена двойная гиполипидемическая терапия.

— Вы упомянули о вреде избыточного потребления животных жиров. Но в то же время считается, что эскимосы и другие народы Крайнего Севера мало подвержены сердечно-сосудистым заболеваниям, хотя основа их традиционного рациона — животный жир и мясо. Как это объяснить?

— Тут сложно комментировать, поскольку средняя продолжительность жизни в этих регионах невысокая. Поэтому нельзя исключать, что у многих людей просто не успевают развиться сердечно-сосудистые заболевания.

В этом плане интереснее пример японцев, которые, конечно, тоже страдают от атеросклероза, однако заболевание развивается у них реже и позднее, чем у европейцев. Говоря о причинах этого феномена, нельзя исключать и генетические аспекты, однако в Японии ещё и достаточно уникальные пищевые традиции — в рационе велика доля морепродуктов, обогащённых омега-3 жирными кислотами, которые способствуют снижению общего холестерина.

— Гипохолестериновой диеты следует придерживаться, только если уровень холестерина уже отклонился от нормы, или постоянно?

— Мы рекомендуем соблюдать принципы правильного питания всем людям, вне зависимости от наличия или отсутствия у них конкретных заболеваний. Для всех без исключения полезно потреблять меньше животных жиров, заменять их на растительные — оливковое, подсолнечное масло. Нужно, чтобы в рационе было больше овощей, фруктов, зелени. Очень полезны продукты, богатые омега-3 кислотами, это собирательное название ряда полиненасыщенных жирных кислот.

Важно следить за количеством потребляемой соли — особенно её много в готовых переработанных продуктах, таких как колбасы, сосиски и т. п. Причём на вкус это не всегда можно понять. Мы не даём слишком жёсткие рекомендации, которые сложно соблюдать, тогда есть риск, что пациент вообще махнёт рукой и не будет ничего менять.

— Каково состояние сердечно-сосудистой системы веганов, которые не употребляют продукты животного происхождения?

— Известно, что некоторые блогеры-веганы, которые придерживались очень жёстких растительных диет, поплатились за это здоровьем, порой даже жизнью. Это если говорить о веганах, но и вегетарианство, допускающее употребление молочных продуктов, в нашем климате нецелесообразно. Мы ни в коем случае не советуем пациентам полностью отказываться от говядины, свинины и баранины, просто надо стараться, чтобы такие продукты были на столе не ежедневно. А также чтобы мясо было нежирным, хотя бы без прослоек видимого жира. Что же касается растительных жиров, то тут надо просто следить за общей калорийностью рациона, чтобы не заработать ожирение. Избыточный вес и ожирение тоже выступают значимым фактором развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний.

— Есть мнение, что если сильно сократить поступление холестерина из продуктов питания, то организм резко повысит его выработку. Так ли это?

— Как я уже говорил, смысла в радикальных диетах действительно нет. Да, мы боремся за снижение холестерина, но при этом не стоит забывать, что он нужен организму, просто в нормальных количествах. Жёсткие диеты просто приведут к истощению, не принеся пользы. При этом за счёт грамотной коррекции рациона можно добиться снижения уровня холестерина в крови на 20 — 25%, и этого в ряде случаев вполне достаточно.

— Насколько часто встречается слишком низкий уровень холестерина в крови?

— Большинство таких случаев — это симптом других заболеваний и состояний, а не самостоятельная проблема. Например, к понижению холестерина могут приводить жёсткие диеты, а также раковая кахексия (снижение массы жировой ткани и скелетной мускулатуры), гиперфункция щитовидной железы, когда ускоряются все метаболические обмены, снижение функции печени, когда она перестаёт в достаточных количествах синтезировать холестерин. Кроме того, встречается синдром мальабсорбции, когда кишечник пациента почти не всасывает питательные вещества.

— Существуют ли продукты или микронутриенты, снижающие уровень холестерина? Например, почему врачи не рекомендуют приём никотиновой кислоты, хотя она снижает уровень «плохого» холестерина?

— Препараты никотиновой кислоты действительно могут благоприятно влиять на уровень холестерина. Однако у них очень плохая переносимость и много побочных эффектов. По этой причине её не назначают для постоянного приёма. Вообще, на сегодняшний день самая убедительная доказательная база собрана относительно статинов — научно зафиксировано, что, если пациент с высоким риском сердечно-сосудистых проблем будет дисциплинированно принимать назначенные врачом препараты, он может жить долго и счастливо. В любом случае намного дольше того пациента, который, начитавшись в интернете негативных отзывов, откажется от терапии.

— Почему пациенты опасаются принимать статины?

— Они ориентируются на негативные отзывы. Как и у всех медицинских препаратов, у статинов могут быть побочные эффекты, но их вероятность — доли процента, а риск летального исхода при запущенном атеросклерозе приближается к 100%. Иногда пациент говорит врачу, что будет принимать лекарства, но не делает этого — мы прекрасно потом это видим по анализам.

Подчеркну, что назначать терапию должен врач, нельзя самостоятельно разобраться в том, каких именно целевых уровней холестерина нужно достигнуть и какие препараты принимать. В редких случаях даже двойная гиполипидемическая терапия, о которой я упоминал ранее, не помогает. Тогда на помощь приходят ультрасовременные препараты биологического происхождения, которые блокируют специфические белки, участвующие в метаболизме липопротеидов низкой плотности. Они вводятся подкожно и дают гарантированный эффект. Наука очень сильно продвинулась в вопросах липидемической терапии. Но никакие самые эффективные методики и препараты не помогут, если пациенты сами не будут внимательны к своему здоровью. Очень важно проходить диспансеризацию, тем более что сегодня она доступна и бесплатна. Выявлять и корректировать отклонения нужно на ранних стадиях, не дожидаясь инфарктов и инсультов.