Вам ещё рожать. Органосохраняющие операции стали рутинными

Лишиться матки тяжело даже тогда, когда у женщины уже есть дети. А что уж говорить о пока еще нерожавших женщинах... Но сегодня благодаря новым технологиям врачи делают все, чтобы сохранить возможность материнства!

Наши эксперты, врачи — акушеры-гинекологи ММКЦ «Коммунарка»:

заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи, кандидат медицинских наук Соня Данелян;

заведующая гинекологическим отделением стационара Ольга Уварова.

Органосохраняющие операции сегодня широко распространены во многих областях медицины, в том числе в акушерстве и гинекологии.

Смена парадигмы

Послеродовые кровотечения, разрывы матки и другие осложнения встречаются порой даже у тех, чья беременность протекала абсолютно благополучно. Но чаще, конечно, бывают при таких проблемах, как, например, врастание плаценты или её преждевременная отслойка, а также при внематочной беременности (когда плодное яйцо развивается в шейке матки или цервикальном канале). Жизнеугрожающее кровотечение может также возникнуть в родах на фоне новообразований в матке.

Раньше, чтобы спасти женщине жизнь, приходилось в большинстве случаев экстренно удалять матку — выполнять гистерэктомию. Но такое вмешательство для женщины репродуктивного возраста — трагедия. Сегодня это решение — крайняя мера, к которой врачи прибегают лишь при неэффективности или невозможности применения органосохраняющих методов. Например, другого выхода нет при сепсисе (заражении крови, источником которого является матка), ее необратимом повреждении, кровотечении, которое не удаётся остановить (часто оно развивается на фоне тяжёлой коагулопатии — проблемах со свертываемостью крови), при некоторых злокачественных процессах и других жизнеугрожающих состояниях.

Но сегодня в акушерских стационарах III уровня даже в сложных ситуациях врачи стараются не жертвовать маткой. «Чтобы сохранить женщинам возможность впоследствии рожать, специалисты применяют спектр современных технологий. Мультидисциплинарный подход позволяет выполнять органосохраняющие операции не только при большинстве тяжёлых акушерских осложнений, но порой и при онкологической патологии (если такое вмешательство онкологически безопасно), — говорит Соня Данелян. — В таких случаях применяются высокотехнологичные методы: эмболизация маточных артерий, временная баллонная окклюзия, включая REBOA-метод, перевязка маточных сосудов и внутренних подвздошных артерий, турникетный гемостаз, гемостатические компрессионные швы, метропластика».

Будет и четвертый!

В качестве показательного примера Соня Данелян привела недавний клинический случай.

Пациентка с рубцом на матке после двух кесаревых сечений поступила в приемное отделение на сроке 37 недель с диагнозом «врастание плаценты». По данным УЗИ и МРТ плацента прикрепилась по передней стенке и перекрывала область рубца. Отмечались множественные сосудистые лакуны, истончение миометрия, признаки прорастания в серозную оболочку. Диагноз «тяжёлая степень врастания плаценты» обычно ассоциирован с высокой кровопотерей. Раньше такой пациентке бы точно выполнили гистерэктомию, тем более что у нее уже есть двое детей. Но эта женщина настойчиво желала сохранить матку. Врачи провели консилиум и, учитывая стабильную гемодинамику, отсутствие активного кровотечения, плановый характер госпитализации и горячее желание пациентки, выбрали органосохраняющую тактику.

При врастании плаценты естественные роды запрещены, всегда выполняется кесарево сечение. Чтобы не допустить массированного кровотечения, использовали временную баллонную окклюзию аорты. Сначала иссекли рубец от предыдущих операций, затем сделали поперечный разрез на матке вне зоны врастания. Установили в аорте баллон и раздули его. Во время основного этапа операции он перекрывал артериальный кровоток. Затем врачи извлекли доношенную здоровенькую девочку весом 2800 г, ростом 48 см, 8/8 баллов по шкале Апгар. После этого пациентке иссекли поражённый участок стенки матки вместе с плацентой. Дефект ушили. Кровотечение было минимальным, поэтому послеоперационный период прошел штатно. Маму с дочкой выписали на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии. И через несколько лет она может снова приходить в роддом уже за четвёртым малышом.

«Данный клинический случай — яркий пример того, как временная баллонная окклюзия аорты в сочетании с рациональной хирургической тактикой позволяет минимизировать кровопотерю и благополучно провести родоразрешение даже при глубоком врастании плаценты, — говорит Соня Жоровна. — Мы прошли сложный путь накопления опыта от реактивной хирургии к проактивной медицине, и одна пациентка после оперативного вмешательства по поводу врастания плаценты уже родила повторно».

Забудьте про разрезы

«В гинекологии сегодня полостные операции уже практически не применяются, — говорит Ольга Уварова. — Быстро развивается эндоскопическая хирургия, это либо лапароскопия (операция через проколы на брюшной стенке), либо гистерорезектоскопия (влагалищный доступ, осуществляемый вовсе без каких-либо разрезов).

Лапароскопическим способом сегодня выполняются такие органосохраняющие операции, как:

миомэктомия — удаление миоматозных узлов, в том числе крупных и атипичной локализации;

метропластика (восстановление структуры и формы матки). «Это вмешательство проводят при эктопических беременностях редкой локализации (когда плодное яйцо прикрепляется, например, в трубном углу, в рубце на матке), а также при несостоятельности рубца после кесарева сечения, при узловых формах аденомиоза (врастании внутреннего слоя матки в её мышечный слой) — рассказывает ОльгаУварова. — Раньше в этих случаях даже нерожавшим женщинам всегда выполнялась экстирпация матки (полное удаление органа, включая шейку). Сегодня же в таких случаях можно обойтись без этой операции. После лапароскопии женщины проводят в стационаре 1-2 дня».

Также к органосохраняющим вмешательствам относится такая эндоваскулярная методика, как эмболизация маточных артерий (ЭМА) при миоме матки. К ней прибегают, когда опухоль провоцирует кровотечения со снижением гемоглобина, а женщина желает сохранить репродуктивные функции. В этом случае в сосуды, питающие миоматозный узел, устанавливаются «заглушки» — эмболы. Лишённый питания, узел уменьшается, и кровотечения прекращаются. Метод не требует разрезов, эмболы вводятся через артерию на руке или ноге пациентки, под спинальной или местной анестезией.

Не лишиться мечты

Есть и метод хирургии, который вовсе не оставляет на теле ни одного следа. Потому что доступ хирурги используют влагалищный. Таким способом делается гистерорезектоскопия — удаление растущих в полость матки миоматозных узлов. Также эту методику используют при шеечной беременности, которая еще 10 лет назад была однозначным показанием для удаления матки. Сегодня же после такой операции женщина может быть выписана из стационара в тот же день к вечеру.

О. Уварова рассказала, как врачи «Коммунарки» помогли молодой пациентке с эндометриозом существенно улучшить качество жизни и сохранить репродуктивный потенциал.. Женщина 30 лет жаловалась на обильные менструации и межменструальные кровотечения, которые приводили к анемии. Они были столь сильными, что пациентка не могла выйти из дома. Обследование выявило эндометриоз: выраженное поражение мышечного слоя матки с формированием узловых образований до 10 см в диаметре. При таких масштабах поражения показана экстирпация органа, однако женщина мечтала о детях, которых у нее еще не было.

Врачи приняли решение выполнить органосохраняющую операцию. Лапароскопическое вмешательство длилось 3,5 часа. Пациентке иссекли конгломерат узлов аденомиоза, а затем выполнили реконструктивную метропластику. На 3-и сутки после операции в хорошем самочувствии ее выписали домой. В течение 6 месяцев ей предстоит гормональная терапия для профилактики рецидива эндометриоза, а затем после контрольного дообследования (УЗИ и МРТ ОМТ) она будет планировать желанную беременность.